【症例】

•　B氏、80歳代、女性。パーキンソン病。突然、呼吸困難が発症し、病院で気管切開術が行われ、カニューレ自己抜去予防のため抑制帯による拘束がされていた。
•　入院中、認知機能低下（MMSE16点）

【取り組み】

•　臨床倫理4分割（医学的適応、患者の意向、QOL、周囲の状況）からアセスメントを実施した。
•　まずは、抑制帯からミトンにしてみた。
　→段階的な解除
•　身体拘束ガイドラインによるチェックを行った。
•　具体策として、カニューレの苦痛軽減（カニューレホルダーでなく綿の紐で結ぶ、挿入部のスキンケア）、環境整備（見守りしやすい部屋、ベッドサイドでの見守り体制等）、コミュニケーションの工夫（Yes,Noで回答しやすい質問やジェスチャー）を行った。


　　・文献河端裕美、パーキンソン病患者に対する身体拘束解除の取り組み、難病と在宅ケア、26(1)、2020．

【取り組み】

•　日本看護倫理学会「身体拘束予防ガイドライン」に基づき、カンファレンスを行った。
　→ガイドラインによるチェック(患者はチューブ類についてどのように　認識しているか、予防的なケアや環境整備をしているか）

•　具体策として、カテーテル挿入による苦痛緩和（チューブ挿入する前には穏やかに声かけ、リラックスできるようにマッサージ、挿入後は感謝の言葉はタッチングなどの快刺激を提供する、皮膚に刺激のない固定テープで接着面を広くならないように毎日張り替える）、環境整備（鏡でカテーテルを見てもらい、その都度、説明。カテーテルや栄養ボトルを視野に入らないようにする、他に興味のあるものを用意）、言語聴覚士と協同して、嚥下機能の再評価を実施。

【相談】

　90歳代、女性　Aさん。心不全（重度）の悪化とADL低下でショートステイを利用していました。無気力と食欲低下が継続、「もう嫌になっちゃった」と無表情で話されました。

【対応】

・身体症状と生活への影響を確認。息切れ改善のための動作の見直しや浮腫へのケア、間食の導入を行いました。

　→体調を整える

・気持ちに寄り添い「そのままでいいのですよ」というメッセージを伝えると、安心されました。

●ぐんま老人看護専門看護師からのBPSD成功体験紹介　その６

【相談】

80歳代　Tさん　女性　腰椎圧迫骨折（保存療法）で歩行はできず入院中。認知症あり。

「トイレ、トイレ」と訴えあり、トイレでの排泄介助を行いました。10分もしないうちに、再び「トイレ、トイレ」と言いました。看護師が「さっきトイレに行きましたよ」と伝えますが、「トイレ、トイレ」と言って落ち着かず、車椅子から降りようとします。10〜15分おきにその繰り返しであり、看護師も対応に困ってしまいました。

【対応】

→排尿日誌でアセスメント

　Tさんは、排尿間隔が10〜15分だと排尿量は少量や空振り、1〜2時間空くと約100〜150mlの排尿があり、排尿後残尿測定すると約0〜30mlでした。塗り絵は好きで夢中で行なっていたので、排泄後間もなく「トイレ」という場合には、「Tさん、この塗り絵やってみましょうか」と誘うと、塗り絵を行い始め、排尿間隔が1〜2時間となりました。

→蓄尿できるように膀胱訓練

・鎮痛剤を定時で内服開始しました。車椅子への移乗やトイレでの排泄行動の介助量が徐々に減ってきました。

→頻尿の訴えの裏に疼痛ありと判断、痛みを軽減

排泄行動をはじめとした動作によって、腰椎圧迫骨折による疼痛増強があり、それにより、腰部と下腹部の不快が混同し「トイレ騒動」の要因の一つとなっていました。

おむつをはぎとる、放尿するなど排尿に関するお困りごとをよく聞きます。

排尿はしっかりためて、出すという機能に加えて、こらえる、排尿してもよいなどの判断

排尿のための手順の実行機能、身体機能が求められます。過去に有効であったケアを青で示します.
　
◆　前頭側頭型認知症：抑制がきかない、こらえられない、放尿の問題
　　　　→立ち上がったらトイレに誘導する常同行動を利用したケア
◆　レビー小体型認知症：切迫性尿失禁・尿閉おきやすい
　　 　　→着脱しやすい衣服、日内変動を利用したトイレ誘導とパッドの選択と工夫
　　　　　留置でなく間欠的導尿、尿閉をおこす薬剤調整
◆　アルツハイマー型認知症：機能性尿失禁、老化も加わり腹圧性尿失禁、頻尿
　　　　 →トイレの目印、トイレ誘導（行動療法PV）、水分調整
◆　おむつ破り→失禁量に応じたパッドの選択、失禁型対応布パンツ
◆　便器からはみ出す排尿→印◎などを便器につける
◆ 排尿自覚刺激行動療法(PV)：排尿を自発的に伝える能力を獲得する行動療法
トイレ排泄できたことの賞賛、伝えてくれたことへの感謝・ねぎらいの言葉かけをする。認知症の人に有効事例あり。

　　　　　　認知症の人の排泄ケアについて(PDF)

●老年看護学教員内田の気づき　その１　

・疑問：BPSDは悪か？抑えるべきものか？

・私はBPSD介入研究で認知症高齢者の方のNPI-Q（BPSD評価尺度）点数の高低で評価をしています。また、BPSDが発生したら、落ち着かせようとしますし、逆に私の関りでBPSDを強くしてしまい、落ち込むこともあります。

・しかし、一方で、BPSDは表出したほうがよいのではと考えるようになりました。家族や職員に危害を与えない範囲で、不安や焦燥感、ののしりなど自由に表出してもらいそれを許容する環境が大事なことではないか？と思うのです。

・人はどうにもならない世の中で、心理・行動症状をもち、悩みながら生きています。特に認知症高齢者ははかりしれない大きな深い症状を抱えています。なんども同じこと聞いたり、わかってもらえない状況でつい、相手を叩くこともあります。

・BPSDは止むにやまれない心の叫びであり、BPSDは悪ではありません。

・BPSDを表出してもらい、少しでも本人の負担が軽くなるのならそれもよしとする。今後はBPSDの原因探索をしながら有効な看護を考えながらも、BPSDは表出してもOKという寛容な態度で看護をしていきたいと考えました。

・皆さんはどう思いますか？（2020年1月29日）





●ぐんま老人看護専門看護師からのBPSD成功体験紹介　その５

【相談】

　Mさん、90歳代で女性。右足関節骨折（保存的療法）で入院。

　認知症診断あり（HDS-R：13点）、独居で介護保険は未申請でした。　　　

入院後Mさんは、大声・易努性・帰宅願望の症状が出現、落ち着かない状態が続きました。今後の療養先を検討する時期となり、車椅子の生活となるため、家族との話し合いの結果、施設入所の方針となりました。Mさんは「足が使えないんじゃ仕方ないね。」とその場では納得されましたが、不安や心配からBPSDの悪化が予測されました。

【対応】

・施設職員（若い男性・イケメン！）が退院数日前に本人へ挨拶へ伺い、20分ほど談話されました。

→すぐに打ち解けて、話が盛り上がりました。最初の好印象が大事

・しかし、Mさんは短期記憶保持困難のため、この職員のことを忘れてしまう可能性がありました。

→せっかくの関係性がもったいない！なんとかしたい

・そこで！病室で本人と施設職員、家族と一緒に写真を撮り、病室に飾りました。

→『この人は誰かな。私や家族と楽しそうにしてる。いい人なんだな。』と好印象を継続できる工夫

・Mさんは退院まで、毎日その写真を眺めて、自然と知り合いのような感覚に･･･。

・退院日は、写真の施設職員がお迎えに来ました。好印象の職員がお迎えに来てくれたことで安心し、はじめての施設でも穏やかに過ごせられているようです。

→入所前からなじみの関係をつくることが大切

【相談】

　70歳代、女性、Aさん。同居の兄の死をきっかけに、独居生活が継続できず、認知症のBPSD（特に不安）が強いため精神神経科での入院を経て、某グループホームに入居されました。

　入居後、居眠りが目立ち過沈静と判断、主治医へ相談し、精神薬を減量となりました。

しかし、1か月程経った頃、大声やケア拒否が目立つようになり、「薬を再開してほしい。（おとなしくなってほしい）」との介護スタッフからの相談がありました。

【対応】

・本人と介護者のやり取りを観察していると、食事や入浴の誘導の時に大声が発生していることがわかりました。施設のスケジュールでなく、本人の意向に応じた柔軟な誘導を介護職員に助言したところ、大声での介護拒否は少なくなりました。

➜本人の意思を確認して、それに応じてケア側が柔軟に対応を変える

・更に、グループホームの介護記録を確認すると、大声の発生時期の前に、他の入所者の（死別の）お別れの会に参加される機会があり、「こんなところにいたら殺される。早くでていかなくちゃ」の発言記録がありました。本人の生活が破たんしたきっかけである「兄の死別体験」を想起させ、再び強い孤独と自分の居場所を失う恐れを感じたのではないかと推察し、介護職員へ「特に目をかけてやさしく対応するように」と助言をしました。

➜本人の発するサインと過去の危機的な体験との関連を考え・真の心を読み解く

　現在は、介護職員と笑顔でじゃれあうA様がおられます。

➜無邪気になれる本人に職員も心を許し、互いに寛容な関係に

【相談】
　入院日の夜から、「家に帰るんだ」「こんなの取ってやる」など大声を出し、点滴を自己抜去するＴさん。看護師は酸素投与もできず、目が離せません。

【対応】
・Ｔさんが看護師に対して「どうだい、一杯やるんべーや」「今日も旅館に泊っていくんかい？」と話しました。
　→相手の思いやりの言葉を見逃さない

・ご家族に尋ねると、「晩酌が日課です。焼酎の空瓶に水を入れて飲んでます。」「ショートステイの時は旅館に泊まると思っていました。」「仕事一筋の人でした。」と話されました。
　→その人の生活習慣、人柄を深く知る

・カンファレンスで①ナースセンターで新聞やビニール袋をたたむ仕事を依頼、看護師がなじみの関係を築く②家族に一升瓶を持参してもらい、夜は旅館（の気分）で看護師と晩酌（中身は水）を日課というプランを立案、実施。
　→その人に合わせた創意工夫の個別プラン・アイディア

・結果、Ｔさんは「よく働いたから、みんなで一杯やろう」と笑顔で話され、夜は紙コップに入れた水で「カンパーイ」と夜勤看護師と共に杯をかわしました。
　→本人も看護師もHAPPYに

・点滴は手仕事に夢中になっている昼間のうちに投与することができました。
　→治療もできて一石二鳥

【相談】
　入院数日後、Ｓさんは毎朝4時頃に目覚め、床頭台の中身をすべて出し、荷造りをはじめます。「飯はまだか！」と言いながら、歩き出して落ち着きません。毎日職員がつきっきりになり、目が離せず看護師は対応に困っていました。

【対応】
・Ａ看護師はＳさんが「仕事に行くんだ」「黒のズボンを用意しろ」「患者は大丈夫か」の声を聞きました。
　→BPSDの原因探索

・ご家族から、昔は外科医として働き、毎朝4時に起床、朝食後出勤していたことがわかりました。
　→生い立ち、過去の習慣と関連してBPSDの原因をつきとめる

・翌日から、起床後は黒いズボンと白衣に着替え、朝食後はナースセンタｰの一角にテーブルを準備し仕事ができる環境を作りました。
　→その人が落ち着く環境調整

・Ｓさん用の疑似患者のカルテ記載をお願いすると、看護師に点滴や内服の指示を出し、熱心な表情となりました。
　→いきいきとなる役割の実現

・リハビリも拒否していましたが、「リハビリ室の患者さんの診察をお願いします。」と伝えると、出掛けられました。
　→ボジティヴな声かけ

・白衣の時間は「かつて医師として働いたＳさん」の姿であり、落ち着いて過ごす時間がもてました。
　→今、ここでHAPPYなひと時、これが大事

●ぐんま老人看護専門看護師からのBPSD成功体験紹介　その１

【相談】
　夫婦２人暮らしです。夫はもともとお金に細かい人でしたが、最近は通帳や土地の権利書まで持ち歩くようになりました。自分の部屋にも鍵をかけるのですが、認知症もあり、鍵をなくします。私（妻）が盗んだと責められるので参ってしまいます。

【対応】
・地域包括支援センターの看護職として訪問し、まずは妻から話を伺いました。
　→まずは話す

・物忘れが進む不安の中で、元来の性格も影響し、生きるために大切な「お金を守ろう」という気持ちが強くなっていると伝えました。
　→本人の立場を説明

・妻が言い返すことで言い争いに発展するため、妻への労いと共に納得できなくても言い返さないことが得策であると説明しました。
　→BPSDの怒りのスイッチ入れない方法

・別の場所で夫からも話を聞きました。「体力が落ちてきた」という言葉に対し、自尊心が低下していると感じました。
　→本人の根底にある気持ちをキャッチ

・そこで、健康維持の名目でデイサービスをお勧めしました。乗り気な様子をキャッチし、介護申請と男性の多い運動中心のデイサービスの利用につなげました。
　→サービス紹介

・妻は我慢をしながらも夫の責めを上手にかわすことができるようになり、夫婦が離れる時間を確保することで、夫の妻に対する『もの盗られ妄想』の頻度は減りました。妻は「気持ちが楽になった」と語り、介護負担も軽減したようです
　→適応を促す